Ana Sayfa > Ayarlanabilir Mide Bandı

Laparoskopik Ayarlanabilir Silikon Mide Bandı (LASGB) Uygulaması (Ameliyat Tekniği)

Bu cerrahi prosedür ilk kez 1980 yılında Kuzmak tarafından tarif edilmiştir. Bu gün için kullanılan farklı firmalara ait gastrik bandlar bulunmaktadır (Lap-Band, Swidish Band, MID Band, Heliogastro vd.) ancak bunların hepsinin dizaynı ve işleyiş mekanizması aynıdır.

Ameliyat Masasında Yerleşim

Hasta ameliyat masasına lithotomi pozisyonunda yatırılır (Fransız pozisyonu). Hastanın sırtı 20-300 kaldırıldığında ve 100 sola yatırıldığında ameliyat için yeterli görüş alanı sağlanır. Operatör hastanın bacak arasında, optik sistemi tutan birinci asistan hastanın solunda ve karaciğer ekartörü ve babcocku tutan ikinci asistan hastanın sağında yer alır.

Trokarların Lokalizasyonu

Diğer laparoskopik cerrahi uygulamalarında olduğu gibi, şişmanlık cerrahisinde de karın içine karbondioksit verilerek pnömoperituan sağlanır. Amaçlanan basınç miktarı 14-15 mm Hg´dır. Bunu sağlamak için veres iğnesi göbek etrafından veya ksifoid´in 10 cm aşağısından ve ön klavikular hat üzerinden sokulabilir.

1. Trokar  (10 mm) : Ksifoid´ten 5 parmak distalde orta hattan sokulur. Bu trokar kamera içindir ve ilk yapılması gereken genel bir intra abdominal eksplorasyondur. Diğer trokarlar kameranın kontrolünde konulur.

2. Trokar (10 mm) : Ksifoidin hemen altından biraz sola konulur. Karaciğeri ekarte etmek için ekartör, gerekli olduğunda grasper veya görüntü için kamera bu trokardan kullanılabilir.

3. Trokar (10 mm) : Sağ subkostal bölgede orta veya sağ ön klavikular hatta kotun hemen yanından konulur. Atravmatik grasper, disektör veya hook kullanılır. Retrogastrik tüneli açmak için kullanılan dissector bu trokardan konulur.

4. Trokar (10 veya 5 mm) : Sol subkostal bölgede sol ön veya orta klavikular çizgide kotun hemen altından konulur. Endobabkok ve grasper bu trokardan kullanılır, 3 numaralı trokar ile aynı hizada olmalıdır.

5. Trokar (5 mm) : 1. ve 4. trokarların arasında paramedian hattan konulur. Disseksiyonu yapmak için kullanılan hook, dissektör bu trokardan kullanılır. Bazı cerrahlar Lap-Band´ı batın içine sokmak için 4. veya 5. trokarı çıkarıp yerine 15 mm´lik trokar kullanırlar.

Ameliyat Tekniği

A- Sup-kardial Bölgenin Eksplorasyonu

2 numaralı trokardan konulan karaciğer ekartörü ile karaciğerin sol lobu sağa ve laterale doğru ekarte edilir. Böylece kardia ve mide fundusu rahatlıkla görülür. 3 ve 5 numaralı trokardan konulan babkok yardımı ile mide üzerindeki omentum sola ve aşağıya doğru itilir.
Mide nazogastrik sonda ile aspire edildikten sonra, kalibrasyon tüpü yutturulur. Kalibrasyon tüpünün mide içinde olduğu kamera ile görüldükten sonra distaldeki balon 25 cc serum fizyolojik ile şişirilir. Anestezist tüpü kardia´ya kadar çekerek   oturmasını ve burada sabit kalmasını sağlar.

B- Küçük Kurvaturun Diseksiyonu

4 numaralı trokardan konulan babkok ile mide şişirilmiş olan balonun hemen altından tutulur ve sola doğru çekilir. 3. ve 5. trokarlardan konulan grasper ve hook yardımı ile şişirilmiş olan balonun hemen alt kenarından mide kenarına yakın bir bölgede küçük omentumda yaklaşık 1 cm´lik bir alan açılır.  Omentumda açılan bölüm özofagogastrik bileşkeden yaklaşık 1.5-2 cm distaldedir.
Kalibrasyon tüpünün balonu ilk diseksiyona başlandıktan sonra indirilir, aksi halde mide duvarının yaralanması mümkündür. Aynı disseksiyon planında midenin arkasından sol krus doğrultusunda retrogastrik tünel açılmaya başlanır. Anterior vagus sinirinin (laterje siniri) disseksiyon alanı içinde olmamasına özellikle dikkat etmek gerekir.

C- Büyük Kurvaturun Disseksiyonu

Sağ trokardaki babkok ile mide sağa ve aşağıya doğru çekilerek midenin büyük kurvatur tarafı görülmeye çalışılır. Disseksiyon sol krus üzerinde yapılır. Avasküler frenogastrik ligamanda hook yardımı ile 1 cm´lik bir pencere açılır.

D- Retrogastrik Tünel

Küçük ve büyük kurvaturda açılan bölümler arasında midenin arkasında bandın geçirileceği tünel açılmaya başlanır. Bu işlem sırasında 4 numaralı trokardaki babkok ile mide sola ve aşağıya doğru çekilirken, 3 ve 5 numaralı trokardan konulan grasper, hook, dissektör veya rotikülatör ile disseksiyon yapılır. Mide duvarında yaralanma olup olmadığı ameliyatın son aşamasında nazogastrik tüple mide içine verilen metilen mavisi ile kontrol edilebilir. Perforasyon saptandığında laparoskopik yöntemle dikiş atmak mümkündür ancak gerekli görüntü sağlanamıyorsa mutlaka laparotomi yapmak gerekir. Perforasyon saptandığında ve gerekli tamir yapıldıktan sonra Lap-Band´ın yaralanan yere konulmaması gerekir, aksi halde mide duvarında nekroz  ve bandın mide içine migrasyonu görülebilir.

E- Lap-Band´ın Yerleştirilmesi

4 veya 5 numaralı trokarın içinden Lap-Band batın içine bir grasper yardımı ile gönderilir. Bandın ayarlanabilir özelliğini veren arka bölümü band batın içine sokulmadan önce kontrol edilmelidir. Bandın rezervuar ile bağlantısını sağlayan silikon tüpün ucu dışarıda tutulur. Özel iğnesi yardımı ile bandın içindeki hava aspire edilir ve tüpün distal ucu bir hemostat ile kapatılır.
Batın içine sokulmuş olan band, büyük kurvatur tarafından alınıp küçük kurvatur tarafından çıkarılır.  Kalibrasyon tüpü tekrar mide içine gönderilir ve 15 cc serum fizyolojik ile şişirilir. Lap-Band şişirilen balonun hemen altından 3 numaralı trokardan sokulan grasper yardımı ile kilitlenir.

F- Seroseröz Mide Dikişleri

Lap-Band konulduktan sonra bandın üzerinden midenin seröz tabakasına konulan lambert sütürler ile bandın yukarı kayması önlenir. Midenin ön yüzüne konulan üç veya dört dikiş yeterlidir. Lap-Band´a direkt olarak dikiş koyulmamalıdır. Dikişler konulurken bandın şişirilen bölümünün dikişlerden zarar görmemesine özellikle dikkat edilmelidir.

G- Rezervuarın Yerleştirilmesi

Band yerleştirilip, dikişler konulduktan sonra rezervuar ile aradaki bağlantıyı sağlayan silikon tüp 15 mm´lik trokardan dışarı çıkarılır. Bandın özel iğnesi ile tüpün ve bandın içindeki hava aspire edildikten sonra iki hemostat ile tüpün batın duvarından itibaren 10 cm´lik kısmından tutularak artan kısmı kesilir. Rezervuarın yerleştirileceği cilt altındaki bölge koter yardımı ile açılır. Rezervuar hastanın sol hipokondrium bölgesinde 4 veya 5 nolu trokarın olduğu yere rektus kası apenevrozunun üstüne konur. Dört adet non-absorbabl dikişler ile duvara sabitlenir ve rezervuarın ucundaki bölüm ile bant dan gelen tüp birleştirilir.

Trokarlar çıkarılmadan kanama kontrolü yapılır, batın içindeki CO2 boşaltılır ve trokarlar çıkarılır. Hastaya nazogastrik sonda koymaya gerek yoktur. Eğer ameliyat süresi 2.5 saati geçmişse ikinci doz antibiyotik yapılmalıdır. Hastaya ameliyattan 7 gün sonra üst gastrointestinal sistem pasaj grafisi çekilir ve bandın yerleşiminin durumu görülür.