Tüp Mide Ameliyatı Üzerine Güncelleştirilmiş Durum Bildirimi: 3. Rapor (2011)
Amerikan Metabolizma ve Obezite Cerrahisi Derneği Tüp Mide ameliyatının (TM) bir obezite cerrahisi prosedürü olarak kullanılması üzerine daha önce 2 durum bildirisi yayınlamıştı.
ABD’de Klinik Meseleler Komitesi ve Yürütme Kurulu, 2009 yılında TM konusunda durum bildirimi yayınlandığından bu yana literatürde TM ile ilgili önemli değişiklikler olduğunu ve yayınların sayısıyla niteliklerinin, güncellenmiş bir durum bildirimi yayınlanmasını gerektirdiğini belirlemiştir. 2009 yılındaki durum bildiriminden bu yana özellikle TM den sonra eşlik eden hastalıklarda iyileşme bildiren çok sayıda çalışma, kabul gören diğer obezite cerrahisi prosedürleri ile karşılaştırmalı çalışmalar ve uzun dönem sonuçları ortaya çıkmıştır. Öneriler yayınlanmış, meslektaş incelemesinden geçmiş bilimsel kanıtlara ve uzman görüşlerine dayalı olarak yapılmaktadır.
Bu durum bildirisi herhangi bir obezite cerrahisi prosedürü için yerel, bölgesel ya da ulusal bazda standart belirtme ya da belirleme amaçlı olmayıp, bu şekilde yorumlanmamalıdır.
Veriler
Tüp Mide (TM), genel olarak hacim kısıtlayıcı bir prosedür şeklinde düşünülmekle birlikte TM’den sonraki kilo kaybı mekanizmaları ve eşlik eden hastalıklarda görülen iyileşmeler, aynı zamanda mide rezeksiyonu ya da ince barsağa hızlandırılmış gıda geçişiyle ilgili nöro-humoral değişimlerle de ilişkili olabilir. TM’nin etkisinin metabolik mekanizmaları, aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir.
TM’nin bir obezite cerrahisi prosedürü olarak kullanılmasıyla ilgili 2009 yılındaki durum bildiriminde yer alan öneriler o zaman için tamamlanmış bulunan ve iki randomize kontrollü çalışma, bir non-randomize eşleştirilmiş kohort analizi ve 33 kontrolsüz olgu serisinden oluşan sistematik bir literatür incelemesine dayanmakta idi. O zaman için bildirilen TM’den sonraki genel ortalama fazla kilo kaybı yüzdesi (%EWL) %55 (ortalama 3 yıldan kısa izlem) idi ve büyük tek merkezli serilerdeki (n>100) komplikasyon oranları %15’e kadar yükselmekteydi. Sistematik incelemede (yüksek riskli hastaları da içeren) bildirilen kaçak, kanama ve daralma oranları sırasıyla %2.2, %1.2 ve %0.63 olup, ameliyat sonrası 30 günlük ölüm oranı ise yayınlanmış prosedürde %0.29 idi.
Şimdiki güncellenmiş bildirim (2011) için aynı araştırma stratejisi kullanılarak gerçekleştirilen güncellenmiş bir literatür araştırması yapıldı. Bu güncellenmiş araştırma, o zamanki önerileri desteklemek amacıyla ilgili sonuçların verilerini sunan son durum bildiriminden bu yana 69 adet çalışmanın yayınlanmış olduğunu ortaya çıkardı. Bu yeni literatür, genellikle Laparoskopik TM’nin kısa ve orta vadeli izlem sonuçlarıyla birlikte hali hazırda kabul edilmiş olan diğer prosedürlere (Gastric Bypass-GB ve Mide Bandı-MB) denk ya da üstün olduğunu gösteren çeşitli randomize kontrollü çalışmayı içermektedir. Listelenen randomize kontrollü çalışmalara ek olarak, TM’yi takiben GB ve MB’ye denk ya da daha üstün kilo kaybı sonuçları, diyabet gerileme oranları ve inflamatuvar belirteçlerle kardiyovasküler riskteki iyileşmelerle obeziteyle ilgili çeşitli eşlik eden hastalıklardaki iyileşmeleri gösteren çeşitli eşleştirilmiş kohort, prospektif ve olgu kontrol çalışmaları da yer almaktadır. TM’den sonra Tip 2 diyabetteki gerileme oranları tipik olarak, hasta popülasyonu ile izlem süresinin uzunluğuna bağlı olarak %60 ile %80 arasında bildirilmektedir. TM’den sonra diyabetin gerileme oranları üzerine yapılan sistematik bir inceleme 27 çalışma ile 673 hastayı içermiştir. Ortalama 13 aylık bir izlem süresi sonunda diyabet, hastaların %66’sında ortadan kalkmış, %27’sinde ise iyileşme göstermiştir. Kan şekerinde ortalama 88mg/DL, HbA1c ise ortalama %1.7’lik bir azalma söz konusudur.
Çeşitli çalışmalar, TM’den sonra çok sayıda klinik parametreye ek olarak yaşam kalitesinde de gerçekleşen önemli iyileşmeleri göstermiştir. GB’nin kilo kaybı, eşlik eden hastalıklarda azalma ya da diyabette gerileme açısından TM’den üstün olduğunu gösteren çeşitli olgu kontrolü ve retrospektif çalışmalar bulunmakla birlikte randomize kontrollü çalışmalar ise kilo kaybı (EWL %48’e karşı %66), eşlik eden hastalıklarda azalma ya da diyabette gerileme açısından TM’nin GB’ye denkliğini ya da üstünlüğünü ve TM’nin MB’ye üstünlüğünü göstermiştir.
TM’den sonraki komplikasyonlar üzerine yayınlanmış olan incelemeler, majör komplikasyon oranlarının 2009 yılında yayınlanan bildirimde yer alanlara eşit ya da daha az olduğunu ve yeni güvenlik endişelerinin ortaya çıkmadığını göstermektedir. TM’den sonra zımba hattı kaçakları ile kanama halen en ciddi komplikasyonlar olup, yayınlanmış büyük serilerdeki hastaların %1-3’ünde oluşmaktadır.
TM’den sonra gastroözofageal reflü (GERD) gelişimi çeşitli yayınlarda bildirilmiş olmakla birlikte TM’nin GERD üzerine etkisini değerlendiren yeni bir sistematik incelemede tutarsız sonuçlar bildirilmiştir. Daha kesin sonuçlar elde edilmesi amacıyla TM’nin GERD semptomları üzerine uzun vadeli etkileri ve hiatal herni bulunan hastalarda TM’nin rolü konusunda daha fazla çalışmaya gereksinim vardır. Ayrıca TM’nin, GB den sonra bildirilenden daha az beslenme eksikliğine neden olduğunu bildiren çalışmalar da vardır, ancak kesin bir sonuç çıkarmaya yetecek bulgular mevcut değildir ve TM’nin vitamin, mineral ve beslenme yetersizlikleri üzerine etkileriyle ilgili daha fazla bulgu gereklidir.
Bir takım büyük ölçekli kayıtlar da TM’den sonraki kilo kaybı ve komplikasyonları bildirmiştir. Amerikan Cerrahlar Birliği, Obezite Cerrahisi Merkezi Ağı, yakın zamanlarda TM, MB ve GB’nin morbidite ve mortalite ile yeniden hastaneye yatışın yanı sıra VKİ azalma ve kiloya bağlı eşlik eden hastalıkları da içeren 30 günlük, 6 aylık ve 1 yıllık boylamsal (n=28.616) bir veritabanı raporlanmıştır. Bu çalışmada TM’de riske göre düzeltilmiş morbidite, yeniden hastaneye yatış ve tekrar operasyon/müdahale oranlarının MB’ye göre daha yüksek olduğu, ancak tekrar operasyon/müdahale oranlarının MB ve GB’dekinden daha düşük olduğu bildirilmiştir. Mortalite açısından gruplar arasında farklılık söz konusu değildir. Bununla birlikte TM hastalarının VKİ ve risk profilleri MB hastalarınınkinden daha yüksektir. TM’den sonra kiloya bağlı eşlik eden hastalıklardaki azalma MB ve GB’nin arasında yer almaktadır. Michigan Obezite Cerrahisi İşbirliği, 25 hastanedeki 62 obezite cerrahı için 30 günlük komplikasyon oranlarını değerlendirmiş ve MB’den sonra %0.9, GB’den sonra ise %3.6 olan ciddi komplikasyon riskinin TM’den sonra %2.2 olduğunu bildirmiştir. Bir başka yayınında obezite cerrahisinden sonrası için bir risk tahmini modeli geliştirmek amacıyla 25.469 obezite cerrahisi hastasının kayıtları kullanılmış, TM’nin riskinin MB ile GB’nin riskleri arasında olduğu saptanmıştır. İspanya’dan büyük ölçekli bir ulusal prospektif kayıtta 17 merkezden 540 TM hastasının sonuçları raporlanmıştır. Morbidite oranı %5.2 olup, mortalite oranı ise %0.26’dır. Komplikasyonlar süper-obez hastalarda, erkeklerde ve 55 yaşından büyük olanlarda daha fazladır. Yirmi dört ayda kaybedilen fazla kilo kaybı yüzde ortalaması %72.4 +/- 31 dir. Bu hasta popülasyonunda hastaların %81’inde diyabet gerilemiş, %63.2’sinde de hipertansiyon iyileşmiştir. Onsekiz hastada ikinci aşama ameliyatı yapılmıştır.
Üçüncü Uluslararası Tüp Mide Zirvesi’nin, (3rd International Summit for Sleeve Gastrectomy) 19.605 TM operasyonu gerçekleştiren 88 cerrahtan gelen anket sonuçlarını da içeren verileri yayınlanmıştır. Bu hasta grubunda hastaların %2.2’sinde bir ikinci aşama operasyonu gerekli olmuştur. Cerrahlar tarafından 1,2,3,4 ve 5. yıllar için bildirilen kilo kaybı ortalama yüzdeleri sırasıyla %62.7, %64.7, %64.0, %57.3 ve %60.0 şeklindedir. Olguların %1.3’ünde (%0-10) proksimal zımba hattı kaçağı ve %0.5’inde de distal zımba hattı kaçağı oluşmuştur. Intraluminal kanama olguların %2.0’sinde oluşmuş olup, mortalite oranı %1 +/- %0.3’tür.
Son 5 yıl boyunca TM’nin dayanıklılığı önemli bir mesele olmuştur. Şu anki durumda TM’den sonraki uzun dönem (≥ 5 yıl) kilo kaybını raporlayan 5 çalışma ile rezeksiyonel olmayan düşey sleeve’in (non-resectional vertical sleeve) (Magenstrasse ve Mill prosedürü) uzun dönem sonuçlarını bildiren bir makale mevcuttur.
Sarela ve ark., bir ilk prosedür olarak TM geçiren 20 hastalarıyla uzun vadeli deneyimlerini yayınlamıştır. Bu grup için genel fazla kilo kaybı (EWL) yüzdesi ≥ 8 yıl için %68 olmuştur. İzlem periyodu boyunca, iki yıl sonra hastaların üçü takip dışı kalmış, dört hasta ise yetersiz kilo kaybı nedeniyle bir revizyon prosedürü (üç RYGB ve bir doedonal switch) geçirmiştir. Yalnızca TM yaptırmış olan ve uzun dönemli izlemi bulunan 13 hastanın ortalama EWL’si %68 iken, 13 hastanın 11’inde >%50’lik bir EWL oluşmuştur.
Bohdjalian ve ark., TM’yi ilk prosedür olarak yaptıran 26 hastalarının 5 yıllık izlem sonuçlarını bildirmiştir. Beş yılda ortalama EWL %55 şeklinde gerçekleşmiştir (dönüşüm yaptırmayan, n=21). Bu seride 26 hastanın 5’inde (%19.2) 10 kg’dan fazla yeniden kilo alımı olmuş, dört hasta ise (%15.4) ağır reflü (n=1) ve kilo verememe (n=1) nedeniyle GB’ye dönüşüm yaptırmıştır. Buna ek olarak Bohdjalian ve ark. yine bu hastaların bir alt kümesinde Ghrelin’in uzun vadede bastırıldığını göstermiştir. Himpens ve ark. ilk prosedür olarak TM geçiren 41 hastalarıyla uzun vadeli deneyimlerini raporlamıştır. Altı yıllık izlem döneminde 11 hasta duodenal switch’e dönüşüm yaptırmış olup, bu grupta 6 yıl sonundaki EWL %71 olmuştur (üçüncü yıldaki %60’lık EWL’den daha büyük bir oran). Yalnız TM geçiren 30 hastada ise EWL üçüncü yılda %77 ve altıncı yılda ise %53 şeklinde gerçekleşmiştir. Bu grupta bir miktar kilo artışına rağmen hastaların TM’yi kabullenme oranı yüksek olarak devam etmiştir. Bu ve diğer çalışmalar, muhtemelen GB’ye benzer şekilde TM’den sonra bir miktar kilo alma eğilimi bulunduğunu göstermektedir.
Özet ve Öneriler
Meslektaş incelemeli literatürde TM’den sonra kalıcı kilo kaybı, eşlik eden hastalıklarda iyileşme, uzun dönemli hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesindeki iyileşmeyi gösteren önemli miktarda karşılaştırmalı ve uzun vadeli veriler artık yayınlanmaya başlanmıştır.
Bu nedenle de Amerikan Obezite ve Metabolizma Cerrahi Derneği, TM’yi ilk obezite cerrahisi prosedürü olarak kabul edilebilir bir seçenek ve planlanan aşamalı yaklaşımın bir parçası olarak yüksek riskli hastalarda bir ilk basamak tedavisi olarak onaylamaktadır.
Mevcut durumda yayınlanmış literatüre dayalı olarak TM’nin MB ile GB arasında yer alan bir risk/fayda profili bulunmaktadır.
Herhangi bir obezite cerrahisi prosedüründe olduğu gibi uzun vadede geri kilo alımı mümkün olup, TM durumunda bu durum yeniden müdahale ile etkili bir şekilde yönetilebilir. TM’nin ilk uygulanan bir prosedür olmasıyla alakalı bilgilendirilmiş onam formları diğer obezite cerrahisi prosedürlerinde sunulanlarla tutarlı olmalı ve uzun vadede yeniden kilo alımı riskini içermelidir.
TM prosedürü uygulayan cerrahların, meslektaş incelemeli literatürde prospektif olarak sonuç verilerini toplamaları ve raporlamaları teşvik edilmektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun